Nevromotorisk og kognitiv utvikling

Den høye overlevelsesraten er foreløpig så ny at det ikke finnes mange voksne som lever med diagnosen i dag og som har gjennomgått lengre intensivbehandling som spedbarn. Forskerne forsøker å avdekke om det er sammenhenger mellom CDH og nedsatt nevromotorisk og kognitiv utvikling. Med kun 8-10 nye tilfeller i året i Norge, og 52.000 på verdensbasis, finnes det ikke mye kunnskap om voksenlivet med CDH. På verdensbasis er gjennomsnittlig overlevelsesrate fortsatt kun rundt 50 %, og morbiditet og mortalitet er betydelig, spesielt de første leveårene. Det er derfor utfordrende å gjennomføre store, langvarige studier.

CDH er først og fremst en lungesykdom, men diagnosen er kompleks og en del lever i tillegg med hjertefeil, muskel- og skjelettplager, hørselstap, mage-tarmproblematikk, og forsinket nevromotorisk utvikling. Hvordan livet blir for de som overlever er svært individuelt.

Forsinket nevromotorisk funksjon er et spekter som kan gi utfordringer i større eller mindre grad: med grovmotorikk, finmotorikk, koordinering, balanse, syn, hørsel, tale, utholdenhet, rastløshet, lærevansker og adferdsvansker.

Det kan også gi sanseutfordringer med overfølsomhet for berøring, lys og lyder. Flere forskningsartikler viser allerede til en 9 ganger høyere forekomst av autismespekterforstyrrelser hos barn med CDH enn hos ellers friske barn (Danzer et al).

Under har vi forsøkt å lage en oversikt over det forskningen sier om CDH-barns utvikling gjennom barneårene.

Flere studier har sett på den kortsiktige utviklingen hos CDH-barn. De fleste har undersøkt spedbarn i alderen 0-12 måneder. Forskningen viser at nevroutviklingsforstyrrelser funnet hos disse barna kan sammenlignes med utfordringene rapportert hos spedbarn født prematurt eller med andre alvorlige, medfødte misdannelser (f.eks. medfødt hjertefeil, stor omphalocele, bronkopulmonal dysplasi og barn med 22q11 delesjonssyndrom) (Danzer & Kim, Danzer et al, DeMauro et al).

En av studiene fra 1993 så utelukkende på CDH-barn som hadde gjennomgått ECMO-behandling. Den viste at 42 % av barna ikke viste tegn til nevroutviklingsforstyrrelser, men fant milde avvik hos 25 % og betydelige forsinkelser hos 17 % (Van Meurs et al). En annen, sammenlignbar studie fra 1995 viste at 54 % hadde normal utvikling, mens 23 % hadde milde forsinkelser og 23 % hadde alvorlige avvik (D’Agostino et al). Dette var også alvorlige tilfeller hvor barna hadde gjennomgått behandling med ECMO. Begge disse studiene fant nevroutviklingsforstyrrelser i større eller mindre grad hos halvparten av barna. Det finnes ikke oppfølgingsstudier av disse barna, og vi vet derfor ikke hvordan det har gått med dem senere.

En annen studie fra 2005 undersøkte barn ved 24 måneders alder som hadde overlevd alvorlige tilfeller av CDH, men uten bruk av ECMO. Den fant også tegn til kognitive forsinkelser hos over halvparten av barna, mens 40% hadde nevromotorisk dysfunksjon (Cortes et al).

Nok en studie fra 2007 som så på CDH-barn ved 25 måneders alder, fant forsinkelser i ulik grad hos 77 %. 92 % hadde også motoriske forsinkelser hvorav flere hadde hypotoni (Chen et al). En studie fra 2010 som fulgte opp CDH pasienter med pulmonal hypoplasi i Philadelphia, så på kognitive evner og språk ved 2-årsalder. 49 % var innenfor normalområdet, mens 36 % hadde milde forsinkelser og 15 % hadde betydelige forsinkelser. Motorisk var 46 % av barna på gjennomsnittlig nivå i sin aldersgruppe, mens 23 % hadde en mild grad av forsinkelse og 31 % hadde alvorlig grad av nevromotorisk dysfunksjon (Danzer et al). En sammenlignbar studie fra 2013 konkluderte også med at barn med CDH hadde et gjennomsnittlig lavere nivå i utvikling ved 24 mnd alder enn friske jevngamle barn (Wynn et al).

Studiene viser at rundt halvparten av CDH-barn i alderen 0-3 år, med en moderat til alvorlig grad av CDH, hadde en forsinket nevrologisk og motorisk utvikling. Flertallet av disse barna hadde kun en mild grad av forsinkelse på ett eller flere områder.

Nevrologiske vurderinger gjort i skolealder gir generelt mer stabile og prediktive resultater med tanke på langsiktige utfall, men det finnes få slike studier gjort på barn i førskolealder (Danzer & Kim).

Nijhuis-van der Sanden et al studerte i 2009 nevromotoriske ferdigheter hos barn i førskolealder som har gjennomgått ECMO-behandling som nyfødte. Diagnoser som oftest fører til at nyfødte behandles med ECMO er sepsis, mekoniumaspirasjonssyndrom (MAS), persisterende pulmonal hypertensjon (PPH) og medfødt diafragmahernie (CDH). Studien startet med 62 CDH-barn, men 26 av dem døde før fylte 5 år og 4 falt fra studien av andre årsaker. Tallene er derfor basert på 32 CDH-barn. Av disse scoret 38 % innenfor normalområdet for sin aldersgruppe nevromotorisk, 6 % hadde milde utfordringer både kognitivt og motorisk, 34 % hadde milde utfordringer kun motorisk, med normal utvikling kognitivt og adferdsmessig, og 16 % hadde alvorlige funksjonshemninger.

Studien bekrefter at CDH-barna hadde de dårligste resultatene av de ulike pasientgruppene. 72% av CDH-barna hadde også vekstavvik (Nijhuis-van der Sanden et al).

En lignende studie fra 2010 fant varierende grad av nevromotoriske forsinkelser hos 42 % (van der Cammen-van Zijp et al), noe som er en del lavere enn de 62 % Nijhuis-van der Sanden et al konkluderte med. Allikevel ligger tallene omkring 50 % av populasjonen.

I en av de største prospektive oppfølgingsstudiene fulgte Danzer og teamet opp 60 CDH-pasienter. Flertallet (67 %) av CDH-barna i studien hadde gode nevroutviklingsresultater i tidlig førskolealder og presterte godt innenfor gjennomsnittet. 22 % hadde resultater rett under normalen, mens 11 % viste betydelige forsinkelser på minst ett område (Danzer et al).

Vi vet at behandling med ECMO er en risikofaktor for nevromotorisk forsinkelse, men ikke nødvendigvis en årsak. Disse studiene kan tyde på at alvorlige tilfeller av CDH isolert fører med seg en risiko for forsinket nevrologisk utvikling også opp i førskolealder. De viser allikevel at flesteparten av barna ser ut til å ha tatt igjen sine jevnaldrende på flere områder, hvis ikke alle, når de nærmer seg skolealder.

Ettersom barna blir eldre er det mulig å se på et bredere spekter av nevrologiske funksjoner, men som nevnt finnes det sparsomt med studier gjort i skolealder og ungdomsalder på CDH-pasienter.

En studie fra 2000 undersøkte CDH-barn ved 10-årsalder og fant en IQ-score under gjennomsnittet hos nesten 50 % (Bouman et al). I 2009 sammenlignet en annen studie alderstilpassede kontroller hos CDH-barn ved 13-årsalder som alle hadde overlevd en alvorlig grad av CDH uten ECMO-behandling. Barna scoret normalt på ikke-taktile synstester og på visuell diskriminering (se forskjell på objekter), men gjorde det dårligere på tester som omfattet øye-hånd-koordinasjon og kontroll over munnmotorikk (Jakobson et al).

De samme barna hadde også vært eldre enn kontrollgruppen da de lærte å gå. Gjennomsnittlig var CDH-barna 15,5 mnd gamle (med en spennvidde på 11-22 mnd), mens kontrollgruppen gjennomsnittlig var 12,5 mnd (med en spennvidde på 10-14 mnd). Alderen hvor disse barna lærte seg å sitte og krabbe var også noe forsinket og mer varierende blant CDH-barna, men ikke i betydelig grad.

Tre av barna hadde gått til ergoterapeut og to av dem hadde gått i trening hos fysioterapeut grunnet bekymringer for motorisk utvikling. Ingen av foreldrene rapporterte om utfordringer i hverdagslivet hos 13-åringene, derfor ble alle regnet som selvstendige innen spising, påkledning, personlig hygiene og toalettbruk.

Det var ingen signifikant forskjell mellom CDH-barna og kontrollgruppen på IQ-testen, men spennvidden i den kliniske gruppen var mye bredere enn hos de friske barna. To av barna (15,4 %) scoret lavt på den verbale delen av testen, mens tre barn (23,1 %) scoret under 85 på alle deler av testen. En score under 85 er mer enn ett standardavvik under gjennomsnittet av kontrollgruppen og indikerer mild psykisk utviklingshemming (Jakobson et al).

For å undersøke munnmotorikk, måtte barna utføre en talemotorisk test (Rapid Syllable Repetition test). Her hadde CDH-gruppen større utfordringer enn kontrollgruppen med å repetere både enkle munnbevegelser og sammensatte bevegelser. Forskerne mener det kan være nyttig å se nærmere på sammenhengen mellom utfordringer med munnmotorikk, begrensede spiseferdigheter og vektrelaterte avvik. Denne studien gikk ikke dypere inn på dette, men opplyste om at ingen av deltakerne hadde hatt bruk for gastrostomisonde, og at foreldrene vurderte alle barna som selvstendige i måltidssituasjoner (Jakobson et al).

Selv om den gjennomsnittlige scoren både i nevrologisk utvikling og funksjon var nokså like i begge gruppene, scoret nesten en fjerdedel av CDH-barna under gjennomsnittet og det ble funnet betydelige forsinkelser hos noen få.

Rasheed et al kom frem til tilsvarende data i 2001. De studerte pasienter som alle hadde hatt behov for ECMO, men hvor noen hadde mottatt behandlingen før operasjon og noen etter. De så at pasientene som gjennomgikk ECMO-behandling etter brokk-operasjonen scoret innenfor gjennomsnittsområdet, mens barna som hadde ligget på ECMO før operasjonen havnet under gjennomsnittet. Samlet var allikevel nevrofunksjonsscoren lik. Ved oppfølging 3-9 år senere ble det ikke funnet forskjeller mellom de 2 gruppene hverken på vekst, nevromotorisk utfall eller i barnas atferd (Rasheed et al).

I 2012 evaluerte Tureczek et al 33 CDH-barn ved 9-års alder, som ikke hadde behov for ECMO-behandling. Selv om de rapporterer at de generelle nevrokognitive scorene ikke var signifikant forskjellige fra normalverdiene, fant de allikevel flere tilfeller hvor barna hadde nedsatt motorikk (Tureczek et al).

De langsiktige konsekvensene disse funnene vil ha for barna er usikre. Det er viktig at det fortsettes å forskes på overlevende gjennom hele skolealderen, siden lavere skoleprestasjoner, lærevansker og/eller adferdsproblemer kan være assosiert med skolevegring eller avbrutt skolegang. Dette kan igjen føre til svake sosiale ferdigheter, lavt selvbilde, dårlig impulskontroll og ungdomskriminalitet (Danzer & Kim).

Studiene viser at selv om en betydelig andel av CDH-gruppen viste forsinkelser på flere områder som sped- og småbarn, har flertallet tatt igjen det kognitive og scorer innenfor normalområdet ved skolealder. Der hvor det er funnet betydelige forsinkelser og mild psykisk utviklingshemming, kan man ikke konkludere med sikker årsak, og hvorvidt dette skyldes diagnosen, behandlingen barnet fikk på nyfødtintensiv eller genetiske faktorer er uvisst.

Fremskrittene innen nyfødtmedisin de siste 20 årene, kombinert med en økt forståelse for tilleggsutfordringene som følger med CDH-diagnosen, gjør at det er vanskelig for forskerne å spå fremtiden for barn født de siste 10-20 årene. Det er sannsynlig å forvente at de som overlever CDH i dag vil ha mindre nevrologisk påvirkning som følge av både behandling og diagnose enn de som er født bare en generasjon eller to tidligere (Danzer & Kim).